ERGUE-SE UM MURO NA ÚLTIMA FRONTEIRA DA PSIQUIATRIA COM A MEDICINA?

Como uma das primeiras especialidades médicas, a psiquiatria, desde seu nascimento, reivindica a evidência do método da medicina para se tornar parte dela. Uma especialidade da mente, inseparável de comportamento e condutas humanas, confundiu-se com princípios da moral no início (mas que se repete no manicômio), de uma classificação quase botânica – levada ao ridículo por Machado de Assis no Alienista – ou de uma fenomenologia mais próxima à filosofia do que propriamente a medicina.

Seus métodos terapêuticos heroicos, desde a malarioterapia, a convulsão por cardiazol de von Meduna ou a cura insulínica de Sakel precederam a eletroconvulsoterapia de Cerletti usada, ironicamente, como método moral nos manicômios, têm uma triste história de empirismo e crueldade. Ainda que – no caso da última – reabilitada sob anestesia geral nos dias de hoje, procure explicações de mecanismo de ação diferentes do empirismo original.

Entretanto, a descoberta de medicamentos químicos foi coroada como a fronteira indubitável com a medicina: médico prescreve. E assistimos, já pela metade do século XX, a introdução de ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes e antidepressivos de primeira linha; a revolução na evolução das esquizofrenias, pela descoberta dos neurolépticos; e – por último – a droga da felicidade nos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), que sustentava o desequilíbrio da química cerebral para a causa da depressão. E nos últimos anos, a indústria farmacêutica e os médicos psiquiatras tinham nessa medicação a evidência da psiquiatria enquanto medicina, esperando um promissor início do desabrochar da especialidade, que estaria apenas começando.

Do furor inicial com que drogas ansiolíticas atacavam as neuroses, os efeitos colaterais e adição a essas drogas, além das recidivas frequentes, perderam um pouco o encanto com a terapia exclusivamente medicamentosa. A psicanálise se firmou como melhor resultado nesses casos e o médico ficou um coadjuvante para uma intervenção medicamentosa em caos mais graves.

Da revolução no curso demencial de algumas psicoses esquizofrênicas, o avanço na cura não foi como o esperado. Se as esquizofrenias são um processo evolutivo e não uma doença de início-meio-fim, a cura perdeu o sentido e as medicações – juntas com outros métodos não medicamentosos – apenas podem fazer o psicótico ser aceito no seu meio comunitário (a internação asilar piora o quadro e mortifica o ser condenados a esses espaços. Os serviços comunitários interdisciplinar têm melhores resultados nesses casos).

Um parêntese aqui para salientar que apesar do louvor aos primeiros neurolépticos, Nise da Silveira – que volta ao hospital psiquiátrico na mesma época da introdução desses medicamentos – não se encantou. Insistiu no seu trabalho de reorganização do self pela expressão artística e o futuro lhe deu razão. Fecha parênteses.

Mas o acerto pareceu vir quando foi desenvolvido medicamentos que impedia a recaptação da serotonina livre na sinapse para aumentar sua ação da transmissão do impulso elétrico. Eureka! Descobria-se aí a causa da depressão (diminuição de serotonina na sinapse), entendida ser a doença um desequilíbrio químico, ao mesmo tempo que a cura molecular: o medicamento impedia a recaptação da serotonina livre, aumentando sua concentração e impedindo a depressão, enquanto enfermidade. Convém notar aqui que os antidepressivos de primeira linha eram de uso empírico: derivados de medicamentos usados na tuberculose que se sabia serem antidepressivos – alegravam os usuários como efeito colateral.

Pois agora se descobre serem falsas essas premissas sobre os ISRS. Vários trabalhos demonstraram que o depressivo não tem uma suposta diminuição da serotonina e que esse não seria o verdadeiro mecanismo de ação dessas drogas, se é que tenham algum (em outros trabalhos a diferença entre o efeito da droga e o efeito placebo não foi conclusiva).  

Uma pá de cal na fronteira tão procurada entre a medicina e a psiquiatria?

Ouso palpitar por entender que não. Na minha modesta opinião, essa fronteira procurada como uma necessidade imperativa da psiquiatria biológica é uma falácia. Não são os métodos de uma clínica da evidência na psiquiatria o que nos aproximaria da medicina. Nossa clínica da narrativa é que nos aproxima da medicina.

Como médicos das doenças do espírito (que essa palavra signifique conhecimento, emoções, sensações, julgamentos, estrutura moral, caráter, mesmo uma alma ou mais que possua o ser humano pensante) trabalhamos também com a narrativa do nosso cliente e muito da medicina clínica precisaria de menos remédios se os médicos pudessem também ouvir narrativas clínicas que provocam as evidências procuradas por eles.

E não desacredito nas medicações e louvo quem pesquise a psicofarmacologia. Mas desde cedo sei que quaisquer medicamentos que interfira no comportamento humano é uma droga que interage na idiossincrasia de cada pessoa. Medicar em psiquiatria não é uma ação do médico (e essa diferença aqui é muito importante), mas muito mais uma discussão com o usuário sobre os efeitos que a droga faz ou deixa de fazer em cada ser individualmente. O conhecimento farmacológico é apenas o ponto de partida. Nunca o de chegada.

Se pensarmos assim só o desequilíbrio eletro-químico não justifica sintomas de quem está construindo sua existência. Existem sempre atalhos na nossa arquitetura cerebral. Se a arquitetura e seus pilares possam ser objeto de uma psiquiatria biológica ou da neurologia, são os atalhos, as saídas não evidentes e as construções imponderáveis, que usam a arquitetura no improvável, onde trabalha o psiquiatra como um médico.

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Links para artigos que contestam os ISRS na química da depressão:

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0020392

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S266656032200038X

Um comentário em “ERGUE-SE UM MURO NA ÚLTIMA FRONTEIRA DA PSIQUIATRIA COM A MEDICINA?

  1. Perfeito dr Edmar !!! Mais que perfeito!
    No que nosso querido Castel, talvez porque sua Sociologia desse a ele a liberdade que a psiquiatria, criatura inventada pela medicina, nunca tenha podido exercer ! A medicina com sua lógica de racionalidade científica e sua pretensão – legítima- à universalidade , acabou por não dar nenhum lugar à singularidade do sujeito, o que fez a Psicanálise !É que, como já dizia Canguilhem, entre a «  doença » e o « doente », tem aí uma mudança de registro … Ou seja , por mais que novos antidepressivos sejam ou venham a ser descobertos, o universo científico não é definidor do que é o ser humano ! Daí porque acho que a Psiquiatria precisa, urgentemente, escolher seu campo: ou será finalmente uma psiquiatria biológica ( o que me parece vem dominando) ou será psicoterapeutica . Não querer fazer esta escolha, significa ter que servir a dois senhores…

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